L’annonce est tombée début 2023, sans tambour : le vaccin expérimental le plus avancé de sa génération n’avait pas fait mieux qu’un placebo. Une déception pour beaucoup, une leçon pour tous. Où en est l’épidémie de VIH dans le monde, à l’heure où l’essai Mosaico s’arrêtait.
Il y a des nouvelles qu’on attend depuis quarante ans, et qui arrivent par communiqué de presse, un matin de janvier. Celle-là annonçait que Mosaico, l’essai qui devait rapprocher le monde d’un vaccin contre le VIH, n’avait rien donné. Le régime vaccinal testé ne protégeait pas significativement mieux qu’une injection de sérum physiologique.
Derrière Mosaico, il y avait un partenariat public-privé entre les National Institutes of Health (NIH) américains et Janssen, la filiale vaccins de Johnson & Johnson. Des années de travail, près de 4 000 volontaires répartis sur deux continents, et au bout du compte un résultat négatif.
Depuis, rien n’a remplacé Mosaico. C’est resté le dernier grand essai vaccinal d’efficacité mené en phase III, et donc l’espoir le plus proche qu’on ait eu d’un vaccin préventif.
Ici, on va regarder ce qu’était exactement cet essai, ce qu’il nous apprend, et surtout ce qui continue d’avancer ailleurs.
Mosaico, c’est quoi exactement ?
Un essai de phase III, c’est-à-dire le dernier étage avant une éventuelle demande d’autorisation de mise sur le marché. À ce stade, la question n’est plus de savoir si le produit est dangereux, mais s’il fonctionne à grande échelle, dans la vraie vie, sur des milliers de personnes.
Mosaico a rassemblé plus de 3 900 participants aux États-Unis, au Brésil, en Argentine, en Italie, en Espagne et en Pologne. Tous suivis, tous vaccinés ou placés sous placebo, tous testés régulièrement.
Le principe, c’est ce qu’on appelle les antigènes « mosaïque » : au lieu de choisir un seul morceau de protéine virale et de le présenter au système immunitaire, on en combine plusieurs, issus de souches différentes. L’idée étant de fabriquer une réponse immunitaire assez large pour reconnaître un maximum de variants du VIH.
Ce que l’on attendait de lui, c’était une baisse nette du nombre d’infections chez des personnes exposées. On n’en a pas vu.
Pourquoi ça n’a pas marché
Le résultat a été présenté sans détour : pas de protection significative face au placebo. Et ce n’est pas seulement un revers technique, c’est aussi un rappel de la complexité du duel entre un système immunitaire et le VIH.
Le virus mute vite. Il change de costume plus vite qu’on ne peut lui courir après, il se cache dans des réservoirs cellulaires où les anticorps ne l’atteignent pas, et il détourne une partie des cellules mêmes qui devaient le combattre. Un vaccin contre la rougeole ressemble à une serrure bien ajustée. Un vaccin contre le VIH ressemble à une serrure qui change de forme toutes les trois semaines.
Ça ne veut pas dire que l’essai ne servira à rien. Les données immunologiques récoltées auprès de ces 3 900 personnes donnent aux chercheurs un dossier de résultats impossible à reconstituer autrement, et ce dossier orientera les prochaines conceptions vaccinales.
« L’échec de l’essai Mosaico est un revers décevant dans la recherche d’un vaccin sûr et efficace contre le VIH. Mais nous devons rester concentrés sur l’objectif d’en finir avec l’épidémie et continuer d’investir dans la recherche et le développement de nouvelles technologies de prévention et de traitement. » — Anthony Fauci, directeur du National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)
Le piège des anticorps : un vaccin qui rend « positif » au dépistage
Il y a un obstacle dont on parle rarement, et qui tient à la définition même du dépistage. Les tests du VIH les plus courants ne détectent pas le virus : ils détectent les anticorps que le corps fabrique contre lui. Or, un vaccin, par définition, vise précisément à induire ces anticorps. Conséquence : une personne vaccinée peut tester positive au dépistage standard sans avoir jamais été infectée. C’est ce qu’on appelle la séroréactivité induite par le vaccin (VISP). Les données sur les vaccins expérimentaux de la famille de Mosaico montrent que cette réactivité peut persister des années : dans une étude, plus de 90 % des participants vaccinés testaient encore positif sur les tests d’anticorps standards plus de six ans après l’injection. Médicalement, ces personnes ne sont ni malades ni contagieuses, et les essais utilisent des tests moléculaires (ARN viral) pour distinguer une vraie infection d’une réponse vaccinale. Mais en pratique, ces tests sont chers et peu disponibles en routine. Un futur vaccin efficace contre le VIH devra donc être accompagné de tests capables de faire la différence, sous peine de transformer chaque personne vaccinée en « faux séropositif » aux yeux du dépistage, avec les conséquences sociales que cela implique : stigmatisation, problèmes d’assurance, d’emploi ou d’immigration. C’est un verrou à part entière, et il ne se résoudra pas dans un laboratoire de virologie, mais dans celui du diagnostic.
Les inquiétudes qu’on entend vraiment
« Ça va nous coûter des financements. » C’est la première crainte qu’ont formulée plusieurs experts. Un échec médiatisé de cette ampleur rend plus difficile la levée de fonds pour les essais suivants : les bailleurs financent les histoires qui avancent, rarement celles qui piétinent.
« Et si ça nous endormait sur le reste ? » Le second risque, c’est la complaisance. L’essai vaccinal occupe le terrain du récit public, alors que les outils qui fonctionnent existent déjà : la PrEP (prophylaxie pré-exposition), le traitement comme prévention et la charge virale indétectable qui rend la transmission sexuelle impossible. Ces trois-là améliorent les chiffres depuis des années, sans faire de bruit.
Ça ne les remplace pas. Mais c’est là que se gagne, ou se perd, une grande partie de la lutte aujourd’hui.
Imbokodo, la sœur jumelle africaine
Mosaico a un petit frère de l’autre côté de l’Atlantique : Imbokodo, conduit en Afrique subsaharienne avec le HIV Vaccine Trials Network (HVTN) et la même entreprise. Même approche « mosaïque », même ambition de phase III, même logique.
Les différences sont à chercher dans les détails, et ils comptent.
D’abord, le socle viral. Imbokodo s’appuyait sur le VIH de type C, la souche la plus répandue en Afrique australe, quand Mosaico travaillait sur une mosaïque de plusieurs souches. Ensuite, le protocole : Imbokodo testait deux schémas vaccinaux différents, là où Mosaico n’en évaluait qu’un seul.
Et puis les personnes recrutées ne sont pas les mêmes. Mosaico visait des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et des personnes transgenres. Imbokodo recrutait des femmes de 18 à 35 ans.
Ce n’est pas un détail administratif. Les deux essais reflètent deux épidémies différentes, avec leurs propres dynamiques sociales, et donc deux façons de mesurer l’efficacité. C’est précisément ce qui plaide pour des stratégies adaptées à chaque contexte, plutôt que pour une solution unique.
« Il est décevant que l’essai Mosaico n’ait pas atteint son critère principal, mais il faut se souvenir qu’il ne s’agit que d’une étude, et que la recherche d’un vaccin efficace contre le VIH est un processus long et complexe. Nous devons redoubler d’efforts et continuer à travailler pour un avenir où le VIH/sida appartient au passé. » — Stéphane Bancel, PDG de Moderna, qui développe un vaccin candidat anti-VIH à ARNm
Ce qui continue de bouger
AMP. Un essai de phase IIb mené par le HIV Prevention Trials Network (HPTN) pour tester l’efficacité du VRC01, un anticorps largement neutralisant (bNAb), dans la prévention de nouvelles infections. Population recrutée : hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et personnes transgenres, en Europe et sur le continent américain. L’idée d’un anticorps injecté, pas d’une mémoire immunitaire, ouvre une piste différente de celle du vaccin classique.
Mosaico II. Oui, il y a un « II ». Malgré l’échec, un essai de suivi est prévu, avec un nouveau schéma mis au point par Janssen et le HVTN à partir des enseignements du premier. À prendre avec des pincettes : un essai annoncé n’est pas un essai financé, ni un essai lancé. À la date de publication, il faut vérifier où il en est avant de s’y fier.
PrEPVacc. Un essai de phase IIb du HIV Vaccine Trials Network qui teste la combinaison d’un vaccin anti-VIH et d’un régime de PrEP chez des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et des personnes transgenres au Brésil, au Pérou et aux États-Unis. Le pari, ici, c’est que les deux outils se renforcent.
Ce qu’il faut retenir
Le VIH n’a pas perdu la bataille, et Mosaico n’a pas gagné grand-chose non plus, mais il a produit de la connaissance. Un essai négatif bien mené reste une expérience utile : il ferme une porte pour en ouvrir d’autres, et il arrache à la science quelques années de tâtonnement.
L’essentiel, pour le commun des mortels, tient en une phrase : en attendant un vaccin, la prévention existe, elle fonctionne, et elle reste accessible. Préservatifs, PrEP, dépistage régulier, traitement en cas de séropositivité. Le vaccin manquant ne doit pas devenir une excuse pour arrêter de se protéger.
